Alimentación en pacientes con diabetes

Recomendaciones dietéticas en la diabetes

La diabetes afecta a más de 1 de cada 4 españoles. No existe una dieta diabética sino un plan de alimentación individualizado según hábitos dietéticos y de los objetivos de tratamiento de cada paciente.

El seguimiento perfil de glucemia, hemoglobina glicada, perfil lipídico, tensión arterial, función renal y peso corporal, son esenciales para asegurar unos resultados satisfactorios.

Un aspecto fundamental para conseguir estos resultados es facilitar al paciente con diabetes y la familia un adecuado proceso de educación nutricional.

El objetivo de las siguientes recomendaciones basadas en la evidencia es mejorar el cuidado de la diabetes.

Es importante que en el equipo de diabetes se contemple la figura del Dietista – Nutricionista.

Objetivos de la terapia nutricional en la diabetes

• Conseguir unos óptimos resultados de control metabólico.
  Niveles de glucemia lo más cercanos a la normalidad o lo más cercanos y seguros posibles, para prevenir o reducir el riesgo de complicaciones.
  Perfil lipídico y lipoproteico adecuado para reducir el riesgo de enfermedad macro vascular.
  Niveles de tensión arterial que reduzcan el riesgo de enfermedad vascular.
• Prevenir y tratar las complicaciones crónicas de la diabetes, modificando el aporte de nutriente de la ingesta y realizar los adecuados cambios de estilo de vida para la prevención y tratamiento de la obesidad, dislipemia, enfermedad cardiovascular, hipertensión y nefropatía.
• Mejorar el estado de salud general en base a realizar actividad física y realizar una alimentación saludable.
• Valorar las necesidades nutricionales individuales teniendo en cuenta las consideraciones personales, culturales y de estilo de vida, respetando los deseos personales y la voluntad del paciente.

Objetivos para situaciones específicas

• Para jóvenes con DM1: aporte energético adecuado para asegurar un normal crecimiento y desarrollo, adaptando la pauta de la insulina a los hábitos de alimentación y actividad física habitual.
• Jóvenes con DM2: facilitar cambios en los hábitos dietéticos y de actividad física que reduzcan la resistencia a la insulina y mejoren el estatus glucémico.
• Embarazadas y lactantes: adaptar aporte energético y de nutrientes para conseguir unos óptimos resultados.
• Para jóvenes adultos: adaptar necesidades nutritivas en función de la edad y las necesidades psicosociales.
• Cualquier persona tratadas con insulina o segretagogos: facilitar educación terapéutica para el tratamiento y la prevención de la hipoglucemia, enfermedades intercurrentes y actividad física que pueda variar los niveles glucémicos.
• Para las personas con riesgo de diabetes: disminuir el riesgo a través de promover la realización de actividad física y alimentación saludable que facilite una moderada pérdida de peso o como mínimo no aumentar de peso.

Terapia nutricional para personas con diabetes 1 y diabetes 2

Carbohidratos

El término se refiere a todos los alimentos que contengan hidratos de carbono: azúcares, hidratos de carbono, farináceos, fibra. Se evitan los términos como azúcares simples, carbohidratos complejos y carbohidratos de efecto rápido o lento.

Existen una gran variedad de factores, responsables de la respuesta glucémica de los alimentos:

• Cantidad y tipo: glucosa, fructosa, sacarosa, lactosa.
• Naturaleza de los farináceos: amilosa, amilopectina.
• Cocción y procesamiento del alimento.
• Forma y acompañamiento de otros alimentos: grasa y sustancias naturales que enlentecen la digestión como lectinas, fitatos….
• Nivel glucémico y lipídico prepandial -antes de comer-.

A pesar de estas diferencias numerosos estudios han evidenciado que cantidades isocalóricas de diferentes fuentes de carbohidratos tienen una respuesta post pandrial muy similar tanto en personas con DM1 como DM2.

Es decir, que para la misma energía medida en calorías, la respuesta orgánica es muy similar independientemente de los factores citados anteriormente.

Aunque las dietas con bajo índice glucémico pueden reducir la respuesta postpandrial, las dificultades de seguimiento de estas dietas a largo plazo y por lo tanto el consiguiente efecto beneficioso sobre la glucemia, no se han establecido A largo plazo.

Aunque es evidente que diferentes hidratos de carbono tienen respuestas glucémicas distintas no están claros sus efectos beneficiosos

1. Los alimentos de los grupos de los fárinaceos, fruta, verduras y ensaladas y leche semi o desnatada deberían incluirse en una alimentación saludable.
2. En función de los estudios sobre los carbohidratos: la cantidad total es más importante que la fuente y/o el tipo.
3. La sacarosa no aumenta la respuesta glucémica respecto a cantidades isocalóricas de farináceos.
4. La sacarosa -azúcar común- o los alimentos que contienen sacarosa no deberían estar restringidos de la alimentación de las personas con diabetes.
5. Si se toma en el contexto de una alimentación saludable:

• Puede ser sustituido por otra fuente de carbohidratos.
• En pacientes con insulina si se añade azúcar al contenido de una comida concreta, deberá adaptarse la dosis de la insulina o medicación hipoglucemiante. Los edulcorantes no nutritivos pueden tomarse dentro de las dosis máximas tolerables.

1. Las personas con tratamiento intensivo de insulina deberían ajustar la dosis de antes de las comidas en función del aporte de hidratos de carbono de la misma.
2. Aunque el uso de dietas con bajo índice glucémico reduce la respuesta postprandial, no hay evidencias de su beneficio a largo plazo y no serían dietas de primera opción.
3. No hay razón para realizar una dieta con más cantidad de fibra que la población general.

Proteínas

En personas con DM2 la ingesta de proteínas no incrementa las concentraciones de glucosa en plasma aunque las proteínas son un potente estimulo de la secreción como los carbohidratos

Para aquellos que no tengan un control óptimo de glucemia, los requerimientos proteicos deberían ser mayores que los recomendados.

En personas con diabetes, si la función renal es normal no hay evidencias que sugieran modificar el aporte de proteínas. Se recomienda 15-20 % del aporte calórico.

Los efectos de las dietas ricas en proteínas y bajas en carbohidratos son desconocidos. Aunque estas dietas a corto plazo pueden producir pérdidas de peso y mejorar la glucemia, no se ha establecido que la pérdida de peso sea mantenida a largo plazo. Tampoco se conocen los efectos de estas dietas a largo plazo sobre el LDL colesterol.

Grasas

1. Menos del 10 % del aporte calórico debe proceder de grasa saturada. En personas con LDL colesterol > 100 mg/dl es aconsejable reducir el aporte a menos del 7%.
2. El aporte de colesterol de la dieta debería ser menor de 300 mg /día. En personas con niveles de LDL colesterol > 100 es aconsejable reducir el aporte a < 200 mg/día.
3. Para bajar los niveles de LDL colesterol , puede reducirse el aporte energético de la grasa saturada. Si se ha de reducir peso o ser sustituida por carbohidratos o grasa monoinsaturada si la pérdida de peso no es un objetivo.
4. Debería minimizarse la ingesta de grasa trans.
5. La reducción de grasa de la dieta a largo plazo contribuye a mantener moderadas pérdidas de peso y mejora de la dislipemia.

Balance energético y obesidad

1. En personas insulinoresistentes, la reducción del aporte energético y moderadas pérdidas de peso mejoran a corto plazo la resistencia a la insulina y la glucemia.
2. Los programas educativos estructurados que enfatizan cambios en el estilo de vida, reducción de la ingesta de grasa (< 30% del aporte diario) y reducción del aporte calórico, actividad física regular y contacto regular entre los participantes pueden producir pérdidas de peso, a largo término, entre un 5-7% sobre el peso inicial.
3. El ejercicio físico y las modificaciones de la conducta son más eficaces que otras estrategias para ayudar a perder peso. El ejercicio es útil para ayudar a mantener la pérdida de peso.
4. Las dietas estándar para la reducción de peso, si no se acompañan de otras estrategias no son útiles a largo plazo. Son necesarios los programas estructurados que ayuden a modificar el estilo de vida.

Micronutrientes

No hay evidencia clara de los beneficios de los suplementos de vitaminas y minerales personas con diabetes sin deficiencias.

Excepciones:

1. el ácido fólico para la prevención de anomalías en los recién nacidos y
2. el calcio en la prevención de enfermedades óseas.

Los suplementos antioxidantes en la dieta no son aconsejables porque no se conocen los efectos de eficacia y seguridad a largo término.

Alcohol

Las personas que puedan consumir alcohol, la cantidad diaria debería ser: 1 bebida para las mujeres adultas y 2 bebidas para los hombres adultos.

1 bebida equivale a: 400 ml de cerveza, 175-200 ml de vino ó 50 ml de alcoholes destilados.

Para reducir el riesgo de hipoglucemia, las bebidas alcohólicas deberían consumirse con alimentos.

Consideraciones especiales para personas con DM1

Los principios de alimentación saludable son igualmente aplicables a las personas con DM1. La diferencia está en que tienen que integrar la pauta de insulina a su vida cotidiana.

Actualmente son posibles diferentes pautas de insulina, lo importante es que esté adaptada a sus hábitos, horarios y actividad habitual de cada paciente en particular.

Para las personas que sigan terapia insulínica intensiva, el contenido total de carbohidratos de las comida y suplementos es el mayor determinante de la dosis de insulina pre pandrial (antes de comer) y de la respuesta glucémica post pandrial (después).

Para pacientes con pautas de insulina fijas que no ajusten la dosis antes de cada comida, es recomendable que el aporte de CH de cada comida sea muy similar.

A menudo al mejorar el control glucémico se asocia cierta ganancia de peso.
La ganancia de peso puede potencialmente tener efectos adversos sobre el control glucémico, lípidos, tensión arterial y salud en general.
Para prevenir el aumento de peso se deberá tener en cuenta no solo el contenido de CH sino el de proteínas y grasa.

Para prevenir la hipoglucemia asociada al ejercicio físico:  
Si la actividad física está planificada: la mejor opción es la reducción de la dosis de la insulina.
Si la actividad física no está planificada es mejor tomar ingesta de carbohidratos.
En actividades físicas moderadas el consumo de carbohidratos puede ser entre 10-15 g/hora en una persona de alrededor de 70 Kg.
Si la actividad es más intensa se deberá aumentar el aporte para prevenir la hipoglucemia.

Consideraciones especiales para personas con DM2

Las recomendaciones de alimentación saludable para toda la población son a la vez válidas para las personas con DM 2.

• Como la DM2 está muy asociada a sobrepeso e insulinoresistencia, la terapia nutricional debería enfatizar los cambios necesarios en el estilo de vida. Debe recalcarse la necesidad de reducir el aporte calórico y aumentar la actividad física.
• Como la mayoría de personas con DM2 presentan dislipemia, hipertensión, las modificaciones del estilo de vida también contemplaran la reducción de grasa saturada, colesterol y sodio. Estas estrategias de modificación del estilo de vida deberían trabajarse desde el momento del diagnóstico.
• La distribución de alimentos en 3 o 6 comidas durante al día tendrá que individualizarse en base a las preferencias individuales.
• Cuando se añade tratamiento con segretagogos y/ o insulina es necesario adaptar el aporte de carbohidratos en cada comida para que sean muy similares de un día a otro. En situaciones de tratamiento con insulina en múltiples dosis se podrá adaptar mejor el reparto de carbohidratos a los hábitos del paciente.
• Consideraciones especiales para niños y adolescentes con diabetes.
• Los planes de alimentación individualizados y las pautas de insulina intensivas permiten mayor flexibilidad para los niños y adolescentes.
• Los requerimientos nutricionales para niños y adolescentes con DM1 o DM2 son similares a los de los otros niños y adolescentes de la misma edad.

Embarazo y lactancia con diabetes

• Los requerimientos nutricionales durante el embarazo y la lactancia son similares para las mujeres con o sin diabetes.
• La terapia nutricional para la diabetes gestacional está basada en la ingesta de alimentos saludables para conseguir un correcto aumento de peso, la normo glucemia y la ausencia de cetonas.
• Para algunas mujeres con diabetes gestacional, puede ser apropiada una moderada restricción de energía y carbohidratos.

Personas mayores con diabetes

1. Los requerimientos energéticos para las personas mayores son inferiores que los de los adultos con diabetes.
2. Debe recomendarse la realización de actividad física.

Tratamiento y prevención de la hipoglucemia

• La glucosa es el tratamiento de preferencia en caso de hipoglucemia, aunque puede utilizarse cualquier otra forma de carbohidratos que contengan glucosa.
• La ingesta de 15-20 g  de glucosa es un tratamiento efectivo, aunque el nivel glucémico puede ser corregido sólo temporalmente.
• La respuesta inicial al tratamiento de la hipoglucemia puede observarse al cabo de 10-20 minutos de la ingesta. Sin embargo debería evaluarse el control glucémico al cabo de 1 hora para valorar ingesta adicional.

Enfermedades intercurrentes

• En personas con diabetes mellitus tipo 1, las enfermedades intercurrentes son un riesgo para desarrollar cetoacidosis diabética.
• La necesidades de insulina aumentan por el incremento de las hormonas de contra regulación.
• Aumentar la frecuencia de control glucémico y cetonas, beber adecuadas cantidades de líquido y tomar ingesta de carbohidratos de manera especial si el valor glucémico es <100 mg/dl son aspectos básicos durante la enfermedad aguda.
• En adultos la ingesta de 150-200gr de carbohidratos al día repartidos en ingestas de 40-50gr cada 3-4 horas debería ser suficiente. Si es necesario, realizar modificaciones de la pauta de la insulina.
• Durante las enfermedades intercurrentes, los controles de glucemia capilar y cetonas en sangre u orina, beber adecuadas. Cantidades de líquidos y la ingesta de carbohidratos son aspectos muy importantes a seguir junto con una adecuada pauta de insulina.

Prevención y tratamiento de complicaciones asociadas

Hipertensión

1. La reducción de la ingesta de sodio reduce los niveles de tensión arterial tanto en personas normotensas como en las hipertensas.
2. Una moderada restricción del peso corporal tiene efectos beneficiosos sobre el control de la tensión arterial.

Dislipemia

• En personas con niveles de colesterol LDL altos la ingesta de grasa saturada y trans-saturada debería limitarse a < al 10 % del aporte calórico total y probablemente < al 7%.
• Para personas con triglicéridos elevados, niveles bajos de colesterol HDL y LDL colesterol (síndrome metabólico), puede ser beneficioso:
  a) mejorar el control glucémico,
  b) pérdidas moderadas de peso, con restricción de la ingesta de grasa saturada y
  c) incrementar la actividad física.

Cómo retrasar la nefropatía diabética

• En personas con microalbuminuria la reducción de la ingesta proteica entre 0,8-1 g por Kg de peso y día puede retrasar la progresión de nefropatía.
• Las personas con nefropatía puede retrasar la progresión con la reducción de la ingesta proteica a 0,8 gr de proteínas x Kg peso y día.

Enfermedad catabólica

• Las necesidades energéticas de la mayoría de pacientes hospitalizados deberían estar cubiertas con aportes entre 25-35 Kcal /Kg de peso corporal/día.
• Las necesidades de proteínas están entre 1- 1,5 g/Kg de peso corporal. En algunos pacientes en situación de estrés estas necesidades pueden ser mayores.

Prevención de la diabetes tipo 2

No se pueden hacer recomendaciones nutricionales en la prevención de la diabetes tipo 2.

Reducir la ingesta total de grasas, particularmente de grasas saturadas, puede reducir el riesgo de diabetes. Al parecer, todos los tipos de grasa (excepto los ácidos grasos omega 3) pueden tener un efecto adverso en la sensibilidad a la insulina, aunque el mayor efecto adverso puede provenir de los ácidos grasos saturados. Aumentar la ingesta de grasas polinsaturadas, podría reducir el riesgo de diabetes tipo 2.

Recientes estudios han demostrado evidencias en reducir la diabetes incrementando la fibra alimentaria.

Aumentar la actividad física, reducir las calorías y sobre todo las grasas de la dieta y mantener el peso puede ser beneficioso.

Programas estructurados que propicien cambios en el estilo de vida incluyendo educación, reducción de las grasas y las calorías de la dieta, actividad física regular y seguimiento regular de los participantes, pueden producir pérdidas de peso del 5-7% o el inicio de pérdida de peso y la reducción del riesgo de desarrollar diabetes.

Todas las personas, especialmente familiares de personas con diabetes tipo 2, han de intentar realizar actividad física regularmente para disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

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